A distanza di un anno e mezzo dall’inizio della pandemia c’è ancora chi sostiene pubblicamente che le cure domiciliari per COVID-19 siano state “sottovalutate”, che i risultati stupefacenti di farmaci salvavita, testimoniati da diversi medici che raccontano la propria pratica clinica domiciliare fuori dai protocolli, siano tenuti in scarsa considerazione.
Non è così.
Le terapie per curare COVID-19 in una fase precoce, evitando il più delle volte l’ospedalizzazione (il 100% non esiste in medicina) ci sono, e vengono usate da molti mesi con successo. Non è stato così all’inizio della pandemia, quando ci siamo trovati davanti a un virus sconosciuto. Ben presto però la letteratura ha iniziato ad arricchirsi di ipotesi che sono state studiate e che sono diventate evidenze, spesso confermando le ipotesi dei tanti medici che sul campo in emergenza provavano a usare ciò che avevano e ciò che conoscevano. A fronte di molte conferme (FANS, cortisone, anticorpi monoclonali, Remdesivir), ci sono anche evidenze che alcune terapie, come l’idrossiclorochina, non hanno dato finora negli studi clinici controllati i risultati miracolosi che tanti speravano.
Cosa è cambiato dalla prima ondata
“Ci sono delle cure per tenere COVID-19 sotto controllo di modo che non degeneri, che funzionano nella maggior parte dei pazienti, se assunte nella fase iniziale della terapia, ma non significa che abbiamo una cura facile per COVID-19. Oggi ricoveriamo relativamente poche persone, ma quelle che ricoveriamo lo necessitano davvero. Per queste persone la cosa migliore è non ammalarsi.”A parlare è Marco Rizzi, Direttore del reparto di Malattie Infettive dell’Ospedale di Bergamo. Uno dei medici che a febbraio 2020 si sono trovati per primi a curare malati senza alcun protocollo validato. I primi a scartabellare fra le scarse evidenze scientifiche iniziali, e poi fra i dati via via più solidi, per evitare la progressione della malattia da COVID-19.
Quando il problema è esploso fine febbraio 2020, di dati praticamente non ce ne erano. Come molte altre cose, per esempio un piano pandemico aggiornato che permettesse di sapere come muoversi in pandemia e di avere presto i dispositivi di protezione individuali necessari. “Avevamo solo un elenco di possibili trattamenti che erano stati proposti ai primi pazienti cinesi, dal cortisone alla medicina tradizionale” racconta Rizzi. Già il 2 marzo 2020, ben prima del lockdown, Rizzi e colleghi avevano prodotto una lista di farmaci disponibili sul mercato, che stando alla loro esperienza di medici potevano funzionare. “Tutto si è mosso molto velocemente. In poco tempo avevamo già un secondo documento e così via. In quella fase così scioccante, l’approccio che siamo stati costretti a mantenere non era certo la medicina come ci piace farla, cioè proporre un trattamento basato su prove di efficacia. Dato che con un virus nuovo di prove di efficacia non potevamo averle, siamo andati avanti ipotizzando un utilizzo e testandolo.”
“Quell’epoca è però passata presto. Nel corso dei primi mesi si sono accumulati molti dati da studi in tutto il mondo che sono stati esaminati dai gruppi di lavoro internazionali di OMS e dei singoli governi, per mettere a punto protocolli il più sicuri possibile. Nella seconda ondata era già tutto sommato disponibile come standard of care” continua Rizzi.
“È normale per un medico affezionarsi a un protocollo, specie se nella propria piccola cerchia di pazienti si notano dei miglioramenti dopo un intervento. Ma il medico deve saper fare un passo indietro e confrontarsi con la comunità scientifica. C’è un sostanziale consenso a livello mondiale su quello che si deve fare oggi di fronte a un positivo COVID-19, un protocollo che seleziona la terapia a seconda delle caratteristiche cliniche del paziente.” L’ultimo protocollo aggiornato per le cure domiciliari del Ministero della Salute è datato aprile 2021 e lo si trova qui.
Ecco le Terapie Domiciliari
Quali sono dunque i farmaci “domiciliari” che abbiamo oggi per il COVID-19?
In fase iniziale oltre al paracetamolo si usano anche FANS come Nimesulide, Celecoxib, Ibuprofene, Acido acetilsalicilico e altri. Le stesse linee guida per le cure domiciliari del 27 aprile 2021 riportano che “nei soggetti a domicilio asintomatici o paucisintomatici, sulla base delle informazioni e dei dati attualmente disponibili, si forniscono le seguenti indicazioni di gestione clinica: vigile attesa (intesa come costante monitoraggio dei parametri vitali e delle condizioni cliniche del paziente); misurazione periodica della saturazione dell’ossigeno tramite pulsossimetria; trattamenti sintomatici (ad esempio paracetamolo o FANS in caso di febbre o dolori articolari o muscolari, a meno che non esista chiara controindicazione all’uso). Altri farmaci sintomatici potranno essere utilizzati su giudizio clinico”.
Poi c’è il cortisone, attualmente consigliato dal protocollo solo per casi gravi che richiedono ossigenoterapia, in ragione di eventuali eventi avversi, ma che molti medici usano anche in fasi meno gravi.
Vi sono i già citati anticorpi monoclonali, che danno ottimi risultati se assunti in una fase precocissima della malattia. Il problema è che oltre a essere costosi, sono attualmente da assumere per via endovenosa tramite flebo, e quindi richiedono il passaggio in ospedale.
“L’unico farmaco antivirale il cui impiego è previsto dalle Linee Guida Internazionali (ma non da OMS), è il Remdesivir, per il quale c’è evidenza di una sia pur limitata efficacia nelle fasi iniziali della malattia” spiega Rizzi.
Anzitutto l’eparina, fondamentale per arginare il meccanismo coagulativo innescato dal virus, anch’essa relegata ad una seconda fase dalle linee guida, ma apparentemente auspicabile anche in fasi precedenti.
Per le condizioni più gravi c’è Tocilizumab, approvato recentemente dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) nell’ambito della rivalutazione continua sui farmaci utilizzabili per il COVID-19, per il trattamento di soggetti adulti ospedalizzati con COVID-19 grave e/o con livelli elevati degli indici di infiammazione sistemica, in condizioni cliniche rapidamente ingravescenti.
L’utilizzo routinario di antibiotici invece non è raccomandato, tranne nei casi nei quali sia stata dimostrata o ipotizzata una sovrainfezione.
Riguardo infine l’Ivermectina, ancora non vi sono dati definitivi. In Perù, dove non sono diffusi gli anticorpi monoclonali molto costosi, e dove le coperture vaccinali sono minime, da quando hanno usato questo farmaco hanno visto 74% in meno di mortalità in 10 stati in 30 giorni.
[modifica delle ore 11] In seguito a commenti pervenuti, si precisa che l’Ivermectina NON è un farmaco consigliato per il COVID. Si tratta di un farmaco fra quelli testati, come mostra l’esempio citato, anche se al momento non ci sono evidenze condivise dalla comunità scientifica sulla sua efficacia, come segnalato da una metanalisi pubblicata da Cochrane.
Il tema dell’Idrossiclorochina
Così procede la medicina: attraverso studi ampi, randomizzati, controllati, possibilmente non retrospettivi (cioè che usano dati raccolti prima per altri motivi) ma prospettici (cioè studi con un campione creato appositamente per validare l’ipotesi al meglio). Questo è il “banale” motivo per il quale l’idrossiclorochina non è stata inserita nel protocollo delle terapie domiciliari, nonostante molti medici in buona fede abbiano raccontato le loro esperienze positive.
“Al momento non ci sono studi clinici ben costruiti (prospettici) che abbiano dimostrato benefici imputabili specificamente all’utilizzo dell’idrossiclorochina, anche se comunque il farmaco è stato ampiamente usato in Italia con risultati che sembrano soddisfacenti” spiega Fredy Suter, infettivologo, per anni primario dell’Unità di Malattie infettive degli allora Ospedali Riuniti di Bergamo.
Significa che questi medici che dichiarano di aver visto miglioramenti nei loro pazienti trattati con idrossiclorochina mentono? No, significa soltanto che al momento questi risultati rimangono aneddotici perché una volta sottoposti a validazione in diversi studi più scientifici, non sono stati confermati. Per esempio potrebbe significare che i benefici ottenuti da questi pazienti sono dipesi dal fatto di essere stati seguiti prima e meglio dal proprio medico.
Queste sono le vere “due domande” che si pongono i ricercatori che lavorano in ambito biomedico. Del resto anche in passato alcune presunte terapie anticancro o terapie per malattie degenerative – pensiamo ad esempio al metodo Di Bella, o a Stamina – non hanno avuto conferma scientifica, e quindi non sono rientrate nei protocolli terapeutici.
Chi ha curato i malati a casa
Sentirsi accuditi dal proprio medico è già una forma di cura. Lo sa bene Paolo Fadigà, Medico di Medicina Generale delle zone montane della provincia di Belluno, la provincia d’Italia che presenta la maggior incidenza accumulata di casi, oltre il 10% della popolazione.
“Ho toccato con mano che quando un medico era raggiungibile e dava al paziente la sicurezza della sua presenza, la maggior parte dei positivi non gravi rimaneva a casa, questo anche prima dell’intervento farmacologico. Il paziente lasciato più in solitudine aveva più probabilità di contattare l’ospedale per paura di aggravarsi.”
All’inizio, come è comprensibile, è stato complicato per noi Medici di Medicina Generale orientarci nel marasma della letteratura. Le indicazioni iniziali le conoscevamo: osservazione in vigile attesa e preferibilmente paracetamolo ai primi sintomi simil influenzali, indicazione che nel tempo si è modificata introducendo anche altri farmaci come FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei), cortisonici e antibiotici, a seconda della tipologia di paziente e situazione clinica.
“Io personalmente sin da subito sono andato avanti, come si dice, per scienza e coscienza, che non significa non verificare la letteratura. Ho cercato di rispettare le indicazioni e sono andato oltre, laddove non si ottenessero risultati con vigile attesa e paracetamolo, usando i farmaci che ritenevo potessero aiutare, e che poi sono gli stessi che alla fine hanno mostrato i maggiori benefici e che sono stati inseriti nei nuovi protocolli: FANS, cortisonici, tranne agli allergici e a chi soffriva di patologia gastroesofagea. Una volta arrivati gli anticorpi monoclonali ho avuto dei pazienti che rientravano nei criteri di trattamento e li ho inviati al centro ospedaliero per sottoporsi alla terapia. Nel mio caso non ho mai proposto idrossiclorochina, anche se mi ero informato. Ma non avendo trovato evidenza scientifica su trial clinici a fronte di nota collateralità anche impegnativa, ho preferito orientarmi su farmaci che stavano già dando evidenze condivise.”
I medici di medicina generale come il dottor Fadigà, e chi scrive ha parlato con molti di loro, hanno lavorato giorno e notte, letteralmente, per stare accanto ai propri pazienti. Li hanno curati giorno dopo giorno stando fedeli al metodo scientifico, anche sacrificando la vita privata per garantire le cure domiciliari che alcuni dicono non esistano. “Io da solo ho seguito da dicembre a febbraio quasi 280 positivi, con 10-15 nuovi casi al giorno e quasi 100 pazienti positivi in contemporanea. Ho avuto 3 decessi in persone anziane con forti malattie, 2 si sono aggravate subito alla prima febbre e una persona è deceduta in casa di riposo. Non è vero che non abbiamo curato a casa il più possibile, lo abbiamo fatto, ma non per tutti è possibile, anche perché alcuni pazienti più fragili hanno necessità di esami del sangue e strumentali che sono accessibili in ospedale”.
I FANS per prevenire l’aggravarsi della malattia
Molti medici hanno usato “in scienza e coscienza” gli antinfiammatori sui loro pazienti, ben prima che le linee guida ministeriali ne fissassero ufficialmente gli estremi. Ora iniziano a porsi le basi per una più solida evidenza scientifica.
Una recente pubblicazione dell’Istituto Mario Negri di Milano frutto della collaborazione con un gruppo di medici di famiglia di Varese e di Teramo, che ha suggerito che l’utilizzo di FANS nelle primissime fasi della malattia, anche in pazienti paucisintomatici, può essere correlato con un decorso migliore, che evita l’ospedalizzazione.
“L’idea nasce dal fatto che il COVID è una malattia essenzialmente infiammatoria, simil influenzale nella prima fase e successivamente può scatenare una reazione infiammatoria incontrollata con polmonite e danni vascolari e d’organo” spiega Fredy Suter. “Mentre nella prima fase ha senso applicare dei farmaci antivirali come gli anticorpi monoclonali o il Remdesivir, anche i FANS possono fare la differenza a condizione di essere usati fin dai primi sintomi. I risultati ottenuti sui nostri pazienti somministrando precocemente FANS in termini di evitate ospedalizzazioni è stata decisamente rilevante”.
“Si tratta di risultati interessanti, che confermano dati pubblicati da altri gruppi, ma attualmente non sono sufficienti per le agenzie regolatorie per inserire in quattro e quattr’otto i FANS fra i farmaci consigliati per tutti gli asintomatici per prevenire le malattie gravi” spiega Giuseppe Remuzzi, Direttore del Mario Negri e coordinatore dello studio. “Probabilmente ci si arriverà a breve, ma alle agenzie servono solide evidenze. Il nostro studio è interessante ma imperfetto perché retrospettivo, nel senso che abbiamo confrontato 90 pazienti della prima ondata trattati con paracetamolo, con 90 pazienti trattati nei mesi successivi con FANS. Il tasso di ospedalizzazione del primo gruppo è stato del 14%, quello del secondo gruppo del 2,2%. È importante disegnare invece studi prospettici, controllati e peer review che validino definitivamente i nostri risultati, anche se non è facile per ragioni di etica medica trovare medici che accettino di far partecipare alcuni loro pazienti al gruppo controllo, che prevede solo la somministrazione di paracetamolo.”
La strada pare comunque estremamente promettente, dal momento che altri due grandi studi confermano l’efficacia degli antinfiammatori e dei corticosteroidi nel prevenire l’aggravarsi della malattia. Il primo pubblicato su The Lancet riguarda il Budesonide (un farmaco a somministrazione nasale) e l’altro pubblicato su MedRxiv è uno studio indiano dell’ Università di Madras prospettico e randomizzato (quindi la qualità dello studio è alta) che ha studiato 210 pazienti: 112 trattati con Indometacina e 108 con solo paracetamolo. Nessuno del primo gruppo ha richiesto ossigeno contro i 20 dei 108 pazienti trattati con paracetamolo.
La diagnosi precoce è cruciale
Sia i Medici di Famiglia, che il dottor Rizzi che gli autori dello studio del Mario Negri concordano su un aspetto importante delle cure domiciliari: non si tratta soltanto di somministrare un farmaco o un altro, ma di farlo nelle primissime fasi. Di intercettare cioè il positivo prima che cominci a manifestare molti sintomi, e non è facile. “Le persone si accorgono di avere il COVID-19 quando iniziano a sentirsi poco bene, ed è allora che vanno affiancati e semmai supportati con antinfiammatori”. Invece il più delle volte accade che aspettiamo di vedere l’evoluzione della malattia e passano 2-3 giorni, poi magari i sintomi non passano e allora ci si sottopone al tampone, e passano ancora 2-3 giorni fra tampone ed esito. A quel punto la malattia è già consolidata.” spiega Suter.
“Va detto che il saturimetro a domicilio è stata un’arma fondamentale, anche se inizialmente non era facile reperire nemmeno quelli [oltre alla difficoltà per i primi mesi per i MMG di reperire i Dispositivi di protezione individuale, ndr]” conclude Fadigà “Sono riuscito ad acquistare quattro saturimetri appena prima che divenissero introvabili nel novembre scorso e a sfruttarli a rotazione fra i contagiati, mentre i device regionali sono stati distribuiti molto dopo”.
La forza della Medicina Generale è la disponibilità del medico – conclude Fadigà – e questo a mio avviso ha fatto la differenza, oltre l’antinfiammatorio, il cortisone, l’antibiotico. La reperibilità del Medico per telefono, per mail, via social, ha aiutato a contenere l’ansia, a monitorare l’evoluzione della clinica, a guidare la tempistica delle possibili terapie.
Il COVID-19 ha mostrato ancora una volta che la medicina territoriale può fare la differenza. Lottiamo per potenziare quella, prima di ogni altra cosa.”
Si segnala che era stato contattato per intervista anche il Comitato Cura Domiciliare Covid, che tuttavia non ha mai risposto al nostro invito. [Aggiornamento ore 15.50: tramite Facebook ci hanno comunicato di aver perso l’email inviata dal form sul loro sito. Dicono che dovevamo scrivere al portavoce a un altro indirizzo, perché le email mandate al form si perdono. Purtroppo, andata così. CDR]
