Due persone che soffrono della stessa patologia o che sono colpite dal medesimo evento – un infarto, un ictus – ma che vivono in due regioni diverse o addirittura in due aree territoriali diverse della stessa regione, possono andare incontro a due esiti di malattia diversi. Lo sappiamo bene: la sanità italiana è gestita a livello regionale, e sebbene le linee guida che improntano i percorsi assistenziali e terapeutici siano discussi a livello internazionale e nazionale, le dinamiche di gestione della patologia risentono della struttura socio-sanitaria di ogni territorio e delle risposte disponibili.
Esiste uno strumento per visionare i risultati delle Aziende Sanitarie su una serie di indicatori: si chiama PNE, acronimo che sta Piano Nazionale Esiti ed è gestito da AGENAS. È da poco stato pubblicato il rapporto 2023 con tutti i dati relativi al 2022 sulle performance dei vari ospedali e delle aziende sanitarie territoriali.
Ci sono moltissimi dati su oltre 1.400 ospedali pubblici e privati – e su Infodata provederemo a raccontare quelli che ci sembrano più rilevanti. Iniziamo con le ospedalizzazioni evitabili, che sono la cartina tornasole dell’efficacia dell’assistenza territoriale.
La logica di massima è questa: meglio una persona viene gestita a livello territoriale, cioè grazie all’attività ambulatoriale, maggiore sono le iniziative di promozione della salute e la prevenzione, minore sarà il ricorso a un’ospedalizzazione. Tassi più bassi di ospedalizzazioni evitabili sono dunque considerati dagli economisti sanitari un indice di miglior funzionamento della presa in carico territoriale. La questione, invero, è più complessa. Chiaramente la cosiddetta “compliance” cioè l’aderenza alla terapia da parte di una persona dipende da vari fattori anche personali. Si parla di paziente “aderente” al trattamento se assume almeno l’80% delle dosi di farmaco previste dallo schema terapeutico, “parzialmente aderente” se ne assume dal 20% all’80% e “non aderente” se ne assume meno del 20%. Le persone con titolo di studio meno elevato per esempio tendono a seguire meno bene le terapie, così come le persone che soffrono di depressione o le persone sole.
Scompenso e ipertesione
Quali sono le condizioni per le quali si parla di ospedalizzazione evitabile con una buona presa in carico? Il rapporto PNE ne individua in particolare alcune, per le quali emerge una discrepanza geografica enorme. La patologia a maggiore impatto dal punto di vista della numerosità della casistica è rappresentata dallo scompenso cardiaco. Si contano 130 mila ricoveri nel 2022. Si tratta di una condizione caratterizzata da un deterioramento della funzionalità cardiaca, che rappresenta la prima causa di ricovero in pazienti con più di 65 anni. A soffrire di scompenso cardiaco in Italia sono circa 600.000 persone e si stima che la sua prevalenza raddoppi a ogni decade di età, tanto che dopo i 65 anni ne soffre il 10% delle persone. Una corretta gestione clinica dei pazienti a livello territoriale permette di ridurre la progressione della patologia e di evitare il ricorso all’ospedalizzazione. Nel triennio 2020-2022 il tasso di ospedalizzazione per scompenso si è mantenuto stabile, con valori intorno al 2,6 per mille abitanti, ma con differenze importanti. Per lo scompenso cardiaco si va da 4,13 ospedalizzazioni per 1000 a 0,93 per mille, cioè 413 per 100 mila contro 93 per 100 mila. Si osserva che il gap non ricalca l’asse nord sud. La variazione territoriale è a macchia di leopardo.
Anche una “semplice” ipertensione, cioè la pressione alta, può portare a ospedalizzazione se non controllata farmacologicamente. I tassi di ospedalizzazione per ipertensione non controllata sono molto diversi per area. A Benevento in particolare si registra un picco elevatissimo rispetto al resto delle ASL italiane. Al di là di questo valore fuori scala, si passa da 0,3 a 0,03 ospedalizzazioni per 1000 abitanti, che è come dire da 30 su 100 mila a 3 su 100 mila: valori dieci volte superiori in alcune aree d’Italia.
Chi segue peggio le terapie?
Il rapporto OSMED 2022 di AIFA riporta i dati sull’aderenza alle terapie antipertensive e per scompenso cardiaco. Il 54% dei soggetti presenza alta aderenza terapeutica, il 18% bassa aderenza. La bassa aderenza tende ad aumentare con l’età, registrando il valore più alto nei soggetti di età superiore agli 85 anni (25,2%) e nelle femmine rispetto ai maschi, rispettivamente del 21,2% e del 14,8%. Stratificando per età e area geografica, si è osservata la percentuale maggiore di bassa aderenza negli utilizzatori con età superiore agli 85 anni e residenti nel Sud Italia (29,5%). Al contrario, l’alta aderenza tende a diminuire all’aumentare dell’età, presentando un valore maggiore nella fascia 55-64 anni (54,1%), fino a decrescere al 40,9% negli ultraottantacinquenni, e risultando maggiore nei maschi (57,3%) rispetto alle femmine (47,9%). Gli utilizzatori residenti nel Centro Italia e con età compresa trai 45 e i 54 anni sono coloro che hanno presentato il maggior valore percentuale di alta aderenza (56,1%).
La presa in carico per l’infarto da ASL ad ASL
Un ultimo aspetto, a dire il vero, va considerato. Non è detto che bassissimi tassi di ospedalizzazione per scompenso o per ipertensione significhino una migliore presa in carico. Può darsi che un paziente non venga ospedalizzato se non per un evento acuto che lo mette in immediato pericolo di vita. Un indicatore interessante da considerare può essere il volume di ricoveri per infarto miocardico acuto, un altro la mortalità a un anno dall’infarto in pazienti complicati con scompenso. Un terzo la percentuale di pazienti con infarto miocardico acuto associato a sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) trattati con PTCA entro i 90 minuti considerati target per una prognosi più fausta.
Anche qui le differenze territoriali sono significative: passiamo dall’80% di pazienti trattati entro un’ora e mezza dalla presa in carico al 25% in alcune aree. In oltre un terzo delle ASL viene trattato adeguatamente meno della metà dei pazienti STEMI.
A un anno dall’infarto miocardico la mortalità varia anch’essa notevolmente, dal 24% al 4%, anche in questo caso senza evidenziare un gradiente nord sud. Semplicemente vi sono regioni con una maggior variabilità interna di altre. Lo stesso vale per la mortalità a un anno in pazienti sopravvissuti ma scompensati: si passa da ASL con oltre il 35% di mortalità ad altre dove il tasso è di appena un terzo.
Tutti i dati che abbiamo raccontato sono navigabili qui.
La buona notizia è che per quanto possono valere i dati medi, nel complesso in Italia le performance stanno migliorando, anche solo da 7 anni a questa parte. Si è registrato un lieve aumento dei ricoveri per IMA (circa 1.200 in più rispetto al 2021), con un riavvicinamento parziale al trend prepandemico: la riduzione sul valore atteso rimane pari al 6,5%. Per quanto riguarda la mortalità a 30 giorni dall’ammissione in ospedale, si è registrata nel 2022 una percentuale pari a 7,7%, poco al di sopra dell’atteso (7,0%), ma in diminuzione rispetto al 2020 (8,4%). In merito alla tempestività di accesso all’angioplastica coronarica (PTCA) in pazienti affetti da infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), la proporzione effettuata entro 90’ è rimasta complessivamente costante nel triennio, passando da un valore mediano del 56% nel 2020 al 57% nel 2022.
Per approfondire.
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